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Yémen : agir pour que les communautés s’approprient les projets
Ce n’est pas la première fois qu’El Hadji Ba, responsable de développement communautaire au Yémen pour Aide Médicale Internationale, travaille au contact direct des populations. En effet, il avait auparavant travaillé pour une ONG française au Sénégal, et l’appui apporté au système éducatif supposait déjà de mobiliser la communauté. Revenu d’une mission de deux mois au Yémen, il raconte en quoi consiste le développement communautaire, quelles sont les difficultés de la démarche, mais aussi les sources de satisfaction.
Quelle définition peut-on donner du développement communautaire ?
C’est assez large, car le développement communautaire peut s’appliquer à des activités très diverses : santé, éducation, agriculture… Il peut se définir comme une stratégie d’intervention qui mise sur le potentiel des individus, des réseaux sociaux, des collectivités et des groupes communautaires à trouver des solutions aux difficultés rencontrées par les communautés, en sorte qu’elles pourvoient elles-mêmes à leurs besoins. Cette stratégie suppose de prendre appui sur une dynamique locale, notamment les associations locales (comme les associations de femmes, de jeunes), les collectivités, etc. Cela permet de mieux étudier les attentes des communautés et de les impliquer dans le processus, afin qu’elles s’approprient le projet et qu’elles en deviennent les principaux acteurs.
Comment se traduit cette approche au Yémen ?
Il faut savoir qu’au Yémen A.M.I. apporte un appui au système de santé en soutenant des centres de santé à Al Hali (zone périurbaine d’Hodeidah) et Al Marawa (une zone rurale mais toujours dans le gouvernorat d’Hodeidah). Le travail de développement communautaire doit notamment servir à s’attaquer au problème du faible taux de fréquentation des centres par les populations. Il s’agit de rétablir une confiance réduite dans ces centres aussi bien que dans le système de santé lui-même. Aussi, nous nous efforçons d’apporter un soutien en matériel, en médicament, car les centres manquent cruellement de moyens, et de former les staffs des centres. Le deuxième volet de formation concerne les relais communautaires. Ceux-ci appartiennent à la communauté, ils ont été choisis au sein des villages dans lesquels A.M.I. intervient, et ils se portent volontaires pour intervenir dans le domaine de l’éducation à la santé.
L’étape qui a été menée pour le moment a consisté à les sélectionner. Nous avons rencontrés les chefs de village, les « akels », afin qu’ils proposent parmi les villageois des personnes capables de devenir relais, à partir de critères que nous leur avons soumis, et nous avons tous discuté. Aux akels, nous avons expliqué l’importance pour nous de travailler avec la communauté. Ce sont les personnes les plus influentes de la communauté, les représentants, même si leur autorité n’est pas institutionnelle. Ils sont essentiels dans la dynamique locale dont je parlais tout à l’heure, et ils peuvent véritablement mobiliser les communautés.
Pourquoi faire intervenir des relais communautaires ?
Par exemple, à Al Marawa où A.M.I. a mis en place un programme de nutrition, certains enfants ne se rendent pas ou pas régulièrement aux rendez-vous fixés dans le centre de santé pour qu’ils reçoivent un suivi nutritionnel. Les enfants du district y reçoivent des compléments nutritionnels et un traitement curatif en fonction du niveau de sévérité de la maladie, du plumpeanut. Le rôle des relais communautaires, au nombre de deux par village, sera d’inciter les parents à les conduire au centre de référencement pour les faire bénéficier de ces soins. Également, ils interviennent en matière de Health Education (éducation à la santé) sur différents sujets liés aux soins de santé primaires et à la nutrition.
Quel était ton rôle pendant ces deux mois ? À quelle étape de tous ces projets de développement communautaire a correspondu ta mission ?
Les activités communautaires sont nouvellement développées par A.M.I. au Yémen. Ma mission principale était la formation d’une superviseur locale pour la mise en œuvre des activités. Avec elle, nous avons conduit diverses activités préparatoires, comme le processus de désignation de relais communautaires par les populations, l’organisation d’une session de formation pour les staffs des centres de santé et des relais communautaires, ou la sensibilisation des populations pour les inciter à fréquenter les centres de soins.
Et puis, s’agissant de la formation du staff dans les centres de santé, une évaluation a été menée pour estimer les besoins en formation en matière d’éducation à la santé. En effet, il faut savoir qu’au Yémen cette activité fait partie de leurs responsabilités. A.M.I. pourra intervenir afin de les outiller et d’améliorer leur pratique.
Quelles difficultés peuvent se poser à l’implication des communautés ?
Parfois, les populations sont un peu attentistes, c’est à nous de les amener à participer. Par exemple, je peux citer le cas d’un village où les activités d’un centre de santé ne pouvaient commencer en raison d’un problème d’eau. Dans le village, la population se demandait si A.M.I., ou l’État, allait faire l’aménagement nécessaire. L’équipe de développement communautaire ou CBHC (Community Based Health Care) est allée voir le akel du village pour lui exposer le problème et lui expliquer notre souhait de voir la population s’impliquer. Le akel a donné sa promesse que le problème serait résolu, ils ont creusé, mis les tuyaux, etc., et l’eau est arrivée dans le centre.
Que penses-tu du fait de faire participer les communautés ?
J’ai trouvé personnellement cette mission très enrichissante. Je suis un « communautaire ». J’aime aller vers les communautés, réfléchir avec elles, cibler des problèmes et chercher les solutions ensemble. Les communautés ont un grand rôle à jouer. Leur participation à la vie des projets est importante et nécessaire pour la continuité des actions entreprises. Car si les populations ne se mobilisent pas en amont, lorsque A.M.I. partira les projets risquent d’être laissés à l’abandon. AMI mise donc sur l’implication des communautés pour rendre les actions entreprises pérennes.
Yémen : un programme de développement communautaire pour renouveler la confiance des bénéficiaires dans le système de santé
Virginie Nadeau a occupé le poste de responsable du programme de développement communautaire. Après des expériences dans le privé comme formatrice et plusieurs missions dans le domaine humanitaire aux Comores, à Madagascar et en Haïti, Virginie a rejoint les équipes d’Aide Médicale Internationale sur la base d’Hodéidah au Yémen.
Depuis son ouverture en 2007, la mission d’A.M.I. au Yémen porte sur l’amélioration de l’accès aux soins de santé primaires de la population. L’appui des équipes d’A.M.I. se concentre essentiellement sur les centres de santé qui ont une forte activité en soins curatifs, mais également en prévention et en vaccination. C’est dans ce cadre que Virginie est intervenue pour faire une évaluation afin de préparer la future mise en place du programme communautaire dans deux districts du gouvernorat d’Hodéidah (neuf zones dans le district d’Al Marawa et quatre zones dans le district d’Al Hali).
Quel soutien apporte actuellement A.M.I. sur le terrain avant le démarrage prochain du programme communautaire ?
Il est vrai que la mise en place d’un programme communautaire n’a pas eu lieu dès le démarrage des activités d’A.M.I. à Hodéidah au début de l’année 2007. Il s’est avéré nécessaire de rétablir le niveau de soin dans les centres de santé avant d’inciter les bénéficiaires à revenir les fréquenter. A.M.I. soutient neuf centres de santé en zone rurale et quatre en zone urbaine. Nous soutenons également trois nouvelles localités avec des cliniques mobiles en attendant la construction de centres de santé supplémentaires par le ministère de la Santé. Dans ces cliniques mobiles, nous dispensons des soins curatifs et préventifs (surveillance des femmes enceintes et « supplémentation » en fer, vaccinations, etc.). L’aspect préventif a également été développé avec des séances d’éducation à la santé et un volet de lutte contre la malnutrition.
Que vise le programme communautaire pour lequel vous avez fait une évaluation ?
Le but de ce programme communautaire sera de rétablir le lien entre les centres de santé et la communauté et d’introduire des sessions d’éducation à la santé pour prévenir les pathologies les plus courantes et améliorer la prise en charge des malades.
Le programme communautaire est conçu directement en collaboration avec les communautés et les centres de santé déjà en place. Il est primordial que les communautés se sentent concernées en tant qu’acteurs de leur santé. Une réelle implication est nécessaire de leur part car les bénéficiaires doivent venir dans le centre de santé, avoir confiance dans le personnel soignant et dans la qualité des soins qui sont proposés, car à l’heure actuelle, les personnes sont souvent méfiantes et critiques à l’égard du système de santé.
Il faut aussi comprendre et désamorcer certaines fausses croyances très répandues, comme par exemple que le thé est un fortifiant, alors qu’il est en cause dans de nombreuses carences en fer, notamment chez les femmes enceintes et les enfants.
Mon rôle par rapport à ce programme communautaire a donc été de le préparer en amont et d’analyser les retombées possibles pour assurer que les activités mises en place par A.M.I. soit pérennes et aient des bases solides pour perdurer après le départ des équipes.
Concrètement, comment évaluez-vous un programme communautaire ?
Ma mission d’évaluation a débuté par la collecte d’informations pour faire un état des lieux et avoir une idée précise de ce qui avait été fait avant. Cela a permis de bien connaître la situation existante et de savoir ce qu’il est possible de faire ou non avec les communautés. J’ai donc été attentive à tout ce qui avait d’ores et déjà été mis en place par l’équipe d’A.M.I., les associations locales et les autorités sanitaires locales. Je me suis aussi informée sur d’autres projets en termes d’éducation à la santé et d’approche communautaire.
Le travail de sensibilisation sera assuré par des bénévoles issus des communautés. Le processus de recrutement de ces bénévoles sera appuyé par la coordinatrice locale A.M.I. du projet. Le rôle de chaque acteur dans le programme communautaire, ainsi que la stratégie et les étapes du programme sont en cours de définition.
Le plus important pour s’assurer de la pérennité du programme, de l’implication et de la motivation des acteurs sur le long terme (pour une partie à titre bénévole) est de leur demander une contribution raisonnable, et de créer des interdépendances, afin que ces acteurs aient besoin et un intérêt dans le travail des uns et des autres pour une motivation mutuelle.
Le déroulement du programme communautaire sera basé sur une approche participative. Il faut donc que nous mobilisions des agents sensibilisateurs légitimes aux yeux de la population. Ils seront donc choisis si possible via un processus d’élection.
Quant au contenu des messages de sensibilisation, nous les définirons avec le ministère de la Santé, tout en impliquant la communauté pour identifier ses propres besoins.
Peu de temps après le démarrage proprement dit du programme communautaire, nous envisageons de conduire une première évaluation des résultats pour analyser de quelle manière passe le message auprès de la population dans une zone pilote parmi les 13 que couvre la mission d’A.M.I. Nous allons commencer le projet par une phase de test dans une zone pilote (parmi les 13 zones cibles de la mission A.M.I.), qui bénéficiera d’un suivi-évaluation rigoureux avant l’extension du programme à toutes les zones concernées.
Ce programme communautaire vise à redonner confiance aux bénéficiaires dans leur système de santé, les inciter à adopter certains comportements préventifs et à se rendre rapidement dans un centre de santé, peu de temps après la déclaration d’une maladie pour y recevoir à temps un traitement efficace et adéquat. Consulter cet article seul
Yémen : une mission en pleine expansion
La mission au Yémen est une des dernières nées d’A.M.I. Ouverte depuis environ deux ans, elle commence à s’ancrer dans le paysage local. « Je suis arrivée en septembre 2008, raconte Karine. Le volet opérationnel avait déjà été mis en place depuis le mois de février 2007. Il y a eu un délai d’un an entre la mission exploratoire et l’ouverture. On peut dire que le programme est effectif depuis deux ans. Je suis la deuxième chef de mission. C’est celui qui m’a précédé, Cédric Fleury, qui en a fait l’ouverture. ». Les équipes d’A.M.I. sont basées dans le gouvernorat d’Hodeïda, bordé par la Mer Rouge. « C’est une petite mission. Nous avons deux programmes, l’un en zone urbaine, à Al Hali, dans lequel nous soutenons quatre centres de santé, et l’autre en zone rurale, à Al Marawa, où nous avons prévu, au total, de soutenir neuf centres de santé, et d’installer une clinque mobile. En plus de ces activités traditionnelles d’A.M.I., ce deuxième programme comprend un volet sur la nutrition. Nous travaillons en consortium avec l’ONG française Triangle sur ce projet, qui s’occupe de tout ce qui touche à l’agriculture et l’élevage, tandis que nous nous attelons à la dimension sanitaire du programme, avec le soutien d’UNICEF, axée sur une approche communautaire du traitement de la malnutrition. ». L’équipe expatriée est assez réduite : « L’équipe au complet comprend un chef de mission et deux référents médicaux. À ceux-là, on peut ajouter la venue d’expatriés en missions d’appui ponctuelles. La dernière à être venue, Florence Tonnoir, est nutritionniste. Elle est restée pendant six mois. La mission fonctionne surtout avec les équipes locales. Une quinzaine de personnes sont employées par A.M.I. Il est nécessaire de bien former ces équipes, pour qu’elles puissent transmettre à leur tour ces connaissances dans les centres de santé. ». La formation de personnel médical permet que cette transmission soit étendue le plus possible, avec une sorte d’effet boule de neige.
A.M.I. est présente dans la région en soutien aux centres de santé, ainsi que pour l’établissement d’une clinique mobile. « Ces actions de soutien sont ce que j’appelle le "paquet A.M.I". Dans un premier temps, avant de débuter notre soutien à un centre de santé, nous organisons, avec le représentant du ministère de la Santé sur le district et le directeur du centre en question, une réunion d’information auprès des chefs de communautés. Cette réunion a pour but d’expliquer la démarche AMI et de délimiter ce que nous pouvons faire et ne pas faire. Elle a également pour objectif d’obtenir l’adhésion des chefs de communauté au soutien d’A.M.I., la participation des habitants à certains travaux de réhabilitation, et surtout d’encourager les habitants à utiliser les services de santé, notamment ceux délivrés en direction des femmes enceintes et des enfants.
Dans un second temps, nous faisons un état des lieux du centre à soutenir, en matière de réhabilitation et d’équipements (médicaux et non médicaux).
Une fois les travaux de réhabilitation exécutés et les équipements installés, nous commençons alors le soutien régulier A.M.I., à savoir l’approvisionnement mensuel en médicaments essentiels et consommables médicaux, la supervision et la formation des personnels médicaux, ainsi que la collecte et l’analyse des informations sanitaires du centre.
L’objectif de ce soutient est d’améliorer les compétences du personnel soignant, qui permettrait une augmentation de la fréquentation de ces centres de santé par les bénéficiaires. Au milieu de tout cela, mon rôle se situe tant sur le plan opérationnel, avec un soutien au staff local A.M.I., que sur le plan des relations avec les bailleurs et les autorités. »
Les deux programmes se font en collaboration avec les autorités sanitaires locales, et en soutien au ministère de la Santé yéménite. La mission n’a pas connu un démarrage des plus faciles, notamment en raison de son implantation : « Il n’y a pas de réelle culture des ONG au Yémen. ». Aller là où les autres ne vont pas nécessite un temps d’adaptation, quand les ONG sont assimilées par les populations locales à des organismes de don pur qu’à un véritable travail en partenariat. Les programmes ont été un peu freinés par l’ancrage de ces représentations. Aujourd’hui, les choses rentrent dans l’ordre. Les contacts avec les différents interlocuteurs sont établis, et portent leurs fruits. « On arrive à travailler avec le ministère de la Santé, pour soutenir les centres. Si on veut arriver à une pérennité des actions menées, une réelle implication du Ministère et des communautés est indispensable, pour accompagner les programmes, et pour que la mission obtienne de réels résultats. Par ailleurs, plus le temps passe, plus nous avons une connaissance fine de l’environnement dans lequel nous travaillons, les compréhensions mutuelles s’améliorent, et nous discernons les limites de la mission, ce qui est essentiel pour son bon déroulement : cela ne sert à rien de tenter de faire telle ou telle action qui ne peut pas marcher. Il y a, maintenant, un réel intérêt à travailler ensemble. ».
La pertinence de la mission se situe dans l’idée, à terme, d’une passation avec le ministère de la Santé. L’accent est donc mis sur la transmission des compétences et des connaissances. « La formation est, dans le programme, ce que je trouve le plus pertinent. C’est ce qui permet de pérenniser les avancées. C’est pourquoi je pense qu’elle est à renforcer de plus en plus. Nos actions se déroulent toujours dans un but d’autonomisation et de durabilité. Il en va de même pour la clinique mobile. Bien qu’elle semble être de l’ordre de l’éphémère, elle est installée à un endroit où le Ministère prévoit de construire un centre de santé dans un futur proche. ».
Les projets à venir sont dans la continuité de ce qui a débuté depuis deux ans. « On arrive en ce moment à une période d’aboutissement effectif de pas mal de choses. Il nous reste quatre centres de santé à soutenir sur les neuf, en zone rurale. La clinique mobile devrait être opérationnelle fin avril début mai. Le programme sur la nutrition prend de plus en plus d’importance. Nous réfléchissons à l’avenir, pour voir comment transformer et pérenniser le plus possible ce qui a déjà été fait. »
Retrouvez Karine Betemps en interview vidéo Consulter cet article seul
Yémen : mise en place d’un nouveau programme de nutrition destiné aux enfants de moins de cinq ans
Au Yémen, la situation sanitaire est bien plus grave qu’elle n’y paraît à première vue. Si la plupart des enfants ne présentent pas les symptômes les plus flagrants de la malnutrition (œdèmes et maigreur), beaucoup d’entre eux souffrent de carences sévères. C’est sur la base de ce constat que Florence Tonnoir est partie en mission au Yémen avec Aide Médicale Internationale (A.M.I.) pendant six mois, pour assurer la mise en place d’un programme de nutrition pour les enfants du district d’Al Marawa dans le gouvernorat d’Hodeidah, dans lequel A.M.I. assure un appui à neuf centres de santé. Ingénieur agroalimentaire et santé depuis 2007, c’est en qualité de nutritionniste que Florence a assuré cette enrichissante première mission.
Les équipes d’A.M.I. fournissent des médicaments, supervisent le personnel de santé et ont commencé à initier un programme communautaire dans le cadre duquel s’insère le programme nutritionnel (programme de sécurité alimentaire pour lequel A.M.I. travaille en consortium avec Triangle Génération Humanitaire).
La première activité de Florence a consisté à réaliser une enquête sur 17 jours pour évaluer le taux de malnutrition des enfants de moins de 5 ans dans la région. Les données recueillies ont permis d’identifier les besoins des enfants et de rassembler les éléments matériels destinés à appuyer les recommandations qui ont accompagné la remise du rapport. Ce document de synthèse, élaboré avec les éléments relevés par Florence, a donc permis de poser les jalons du nouveau programme A.M.I. Celui-ci, appelé le « Community Therapeutic Care » programme (CTC), se décline en quatre volets :
le TFC (Therapeutic Feeding Center), destiné aux enfants malnutris avec des complications médicales.
le OTP (Out Patient Therapeutic care program), destiné aux enfants sévèrement malnutris sans complication.
le SFP (Supplementary Feeding Program) pour la malnutrition modérée sans complication.
la mobilisation communautaire, très importante pour sensibiliser les membres des communautés et villages. L’objectif étant d’identifier des mobilisateurs communautaires dont le rôle est de vérifier que les enfants malnutris sont pris en charge et, dans le cas contraire, les diriger vers le centre de santé le plus proche. Ce dernier volet de l’activité implique une mobilisation sur le long terme.
A.M.I. a, dès le début du programme, recruté des superviseurs, médecins et sages-femmes, dont la mission est de s’assurer que le travail du personnel médical des cliniques respecte les procédures établies pour le suivi des enfants malnutris. Pour cela, ces professionnels s’appuient sur des checklists préétablies par A.M.I. Florence rappelle combien « il est important de vérifier que les consultations sont bien menées dans les cliniques, c’est-à-dire que les mesures anthropométriques des enfants sont bien effectuées (poids, taille et circonférence brachiale). Dans le cadre de leur travail routinier de supervision, les équipes assurent ce travail et vérifient également la bonne gestion des approvisionnements en médicaments, la préservation de leur qualité par de bonnes conditions matérielles de conservation, etc. ». L’importance de ce ces activités a conduit l’équipe d’A.M.I. à former les superviseurs au programme CTC. Florence précise : « le but de cette sensibilisation était de transmettre de manière claire et précise l’information pour que le message soit ensuite relayé aux personnels des cliniques et aux communautés. »
S’agissant de ces dernières et de leur participation aux activités de lutte contre la malnutrition, Florence commente : « la population est sympathique, accueillante et en demande de soins. Il n’y a pas eu de problème pour effectuer les mesures anthropométriques sur les enfants, même s’il était délicat de s’isoler avec les mamans et leurs enfants sans heurter les sensibilités. Cela étant, les gens acceptaient très bien l’équipe d’A.M.I. et étaient contents de notre venue ».
Grâce à la mise en œuvre de ce nouveau programme nutritionnel, dans lequel Florence s’est fortement impliquée, la prise en charge des enfants du district d’Al Marawa souffrant de malnutrition pourra être, dans les prochains mois, menée au plus près de leurs besoins.